尊敬的顾客：

您好！感谢您选择我们的热水器维修服务。为了更好地了解我们的服务质量，以及为您提供更优质的服务，请您在收到维修服务后，抽出几分钟时间填写以下回访表格。您的宝贵意见将是我们不断改进和提升服务的重要依据。

一、基本信息

1. 客户姓名：（请填写您的真实姓名）

2. 联系电话：（请填写您的联系电话，以便我们与您联系）

3. 维修日期：（请填写维修服务的日期）

4. 维修地点：（请填写维修服务的具体地址）

二、维修服务评价

1. 维修师傅上门服务态度：

（1）非常满意

（2）满意

（3）一般

（4）不满意

（5）非常不满意

2. 维修师傅的专业技能：

（1）非常满意

（2）满意

（3）一般

（4）不满意

（5）非常不满意

3. 维修师傅的沟通能力：

（1）非常满意

（2）满意

（3）一般

（4）不满意

（5）非常不满意

4. 维修师傅的着装及仪容：

（1）非常满意

（2）满意

（3）一般

（4）不满意

（5）非常不满意

三、维修服务过程评价

1. 维修师傅是否在约定时间内到达现场？

（1）是

（2）否

2. 维修师傅是否详细了解了您的需求？

（1）是

（2）否

3. 维修师傅是否对热水器进行了彻底的检查？

（1）是

（2）否

4. 维修师傅是否在维修过程中向您解释了问题及解决方案？

（1）是

（2）否

5. 维修师傅是否在维修过程中保护了您的家居环境？

（1）是

（2）否

6. 维修师傅是否在维修完成后向您展示了维修成果？

（1）是

（2）否

四、维修服务满意度

1. 您对本次维修服务的整体满意度如何？

（1）非常满意

（2）满意

（3）一般

（4）不满意

（5）非常不满意

2. 您认为我们还有哪些方面需要改进？

（请在此处填写您的宝贵意见）

五、其他建议

1. 您对我们公司的服务有哪些意见和建议？

（请在此处填写）

2. 您是否愿意向亲朋好友推荐我们的热水器维修服务？

（1）愿意

（2）不愿意

感谢您抽出宝贵时间填写此表格，您的满意是我们最大的追求。如有任何疑问或需要帮助，请随时与我们联系。再次感谢您的支持与信任！

顺祝商祺！

[公司名称]

[联系方式]

[日期]